Mutuelle d’entreprise: les garanties minimales, que prévoit la Loi ?

MUTUELLE COLLECTIVE OBLIGATOIRE ENTREPRISE : QUEL MINIMUM MINIMORUM ?

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés entrants dans l’entreprise doivent être affiliés à la mutuelle de l’entreprise dès le premier jour effectif de travail et quelle que soit la durée de leur période d’essai.

La circulaire ACOSS d’août 2015 (dite ANI) a supprimé la clause d’ancienneté pour la mutuelle de groupe.

La couverture obligatoire ne vise que le salarié. Ainsi, la couverture des ayants-droit (conjoints et enfants) est possible, mais pas obligatoire : Il faut qu’elle ait été décidée par l’employeur ou les partenaires sociaux.

⇒ Remarque de vocabulaire : « Mutuelle » ou « Frais de Santé » sont deux façons de parler de la même chose.

NB : Une Mutuelle est un organisme qui dépend du code de la Mutualité, un Assureur dépend du code des Assurances et une Institution de Prévoyance dépend du code la Sécurité Sociale.

 

I – Mutuelle d’entreprise: les garanties minimales, que prévoit la Loi ?

Le contrat d’assurance « Frais de Santé » doit satisfaire au niveau minimal de garanties exigé par la loi. À savoir :

• l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire
• la totalité du forfait journalier hospitalier
• les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
• les dépenses de frais d’optique, sur la base d’un forfait par période de 2 ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.

L’employeur doit participer pour au moins 50 % du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié. La complémentaire peut concerner également les ayants droit du salarié, même s’il ne s’agit pas, rappelons-le, d’une obligation.

En plus de ces garanties minimales obligatoires, la complémentaire santé d’entreprise peut (il ne s’agit donc pas d’une obligation) proposer des prestations supplémentaires, comme :

• le tiers-payant
• des services d’assistance (par exemple : aide-ménagère, garde d’enfants, etc.)
• des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d’accompagnement (par exemple : prise en charge de dépistage de certaines maladies).

ATTENTION : Si la Loi prévoit pour TOUTES les entreprises un niveau minimal de garanties, les accords collectifs (de branche ou interprofessionnel) peuvent prévoir des garanties supérieures qui s’imposeront aux entreprises et aux salariés. Bien entendu, chaque entreprise est libre de prévoir des garanties supérieures à la Loi et aux accords collectifs précités (d’où la nécessité d’un accord collectif d’entreprise ou d’une décision unilatérale de l’employeur).

 

II – Sujet d’actualité : la suspension des contrats de travail

En cas de suspension du contrat de travail d’un salarié, le maintien de sa couverture complémentaire « Frais de Santé » diffère selon les cas :

• Maladie : la couverture doit être maintenue si le salarié est en cours d’indemnisation (par exemple lors d’un arrêt maladie)
• Mise entre parenthèse de la vie professionnelle : la couverture des salariés dont le contrat de travail est suspendu volontairement par le salarié (par exemple, le cas des congés parentaux, congés sans solde, congés sabbatiques), le salarié peut (il s’agit donc d’une faculté et non d’une obligation qui pèse sur l’employeur) continuer à bénéficier des mêmes garanties que ses collègues. Le salarié « suspendu » règlera alors personnellement et par prélèvement sur son compte bancaire personnel de l’intégralité de la cotisation (c’est à dire sans participation patronale) auprès du centre de gestion qui gère la mutuelle de son entreprise.
• Chômage partiel (cas COVID-19) : Les salariés bénéficient des mêmes droits et modalité de paiement et tarifaires que les salariés non-chômeurs.
• Chômage : droit au maintien « gratuit » des garanties pendant 12 mois maximum et à condition de bénéficier de l’assurance chômage (pour en savoir plus voir « portabilité des droits » et ci-dessous pour le maintien possible grâce à la Loi EVIN.
• Retraite et chômeur en fin de droit (à la suite donc de la portabilité le cas échéant) : la fameuse Loi EVIN ! un ancien salarié pourra bénéficier des garanties de son ancienne entreprise moyennant le « paiement » d’une cotisation en année n égale à la cotisation telle qu’elle est tarifée dans l’entreprise, puis le tarif connaîtra une croissance de 1.25 en n+1 et 1.50 en N+2 avant d’atteindre une maturité de renégociation libre en n+4.
• Les ayants-droit (conjoint et enfants à charge) d’un salarié décédé : Si et seulement si les ayants-droit étaient couverts à titre obligatoire (régime famille) ou facultatif (sur option) au moment du décès du salariés, les ayants-droit peuvent bénéficier selon les même modalité temporelle et tarifaire que ci-dessus (retraité et chômeur en fin de droit) des garanties en vigueur dans l’entreprise.
• Invalidité : lorsque l’invalidité (professionnelle ou non) implique une suspension du contrat de travail et dans certains cas du versement d’une pension d’invalidité par le régime de prévoyance et/ou de la SS, la garantie peut être maintenue moyennant le paiement d’une cotisation co-financé par l’employeur et l’ancien salarié (Cf. cas de certaines CCN comme Syntec par exemple) ou en intégralité par l’ancien salarié (à défaut de convention plus favorable donc).